被排查人

姓 名

排查时间

排查民警

身份证号

联系方式

户籍地

来西安

前居住地

现西安

居住地

来西安时间、车次、方式、事由

去向

身体状况

有（无）发热症状，其他状况：

该人于 年 月 日从 省（湖北） 市（武汉）离

开， 月 日到达西安，（是/否）接触湖北（武汉、）籍人员，同行

人（姓名、电话等信息）：

备注：目前对无症状人员，需告知其采取居家隔离14天的方式防止疫情传播。